香港理工大學 應用社會科學系
            「宏利兒童學習潛能發展中心」

學生活動 報名表

活動名稱：                                                                 

活動日期：                                                                 

家長姓名(中文)：                                     家長姓名(英文)：                                          
孩子姓名(中文)：                                     孩子姓名(英文)：                                          
出生日期：                               年              月             日            性別 : 男 / 女           

就讀學校：                                                                                                班級：              

聯絡電話：                                                             傳真號碼 :                                          

電郵地址：                                                                                                                           

郵寄地址 ：                                                                                                                         

電話查詢： 2766 6313

報名手續：請填妥所附表格後  
寄回 九龍紅磡香港理工大學應用社會科學系 「宏利兒童學習潛能發展中心」

或 傳真致 2364 5514 ( 請自行打印表格 )
或 電郵報名﹕info@mccsld.org ( 請複製及貼上 表格於電郵內)